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Information zum Formular

Information zum Formular

Sie verwenden die Druckversion dieses Formulars. Nach dem Ausfüllen der Datenfelder und der Überprüfung Ihrer Angaben können Sie das Formular als PDF herunterladen, ausdrucken und im Unterschriftsfeld unterschreiben. Senden Sie den Antrag und alle Beilagen per Post an die auf dem Antrag angegebene Adresse.

Sie möchten den Antrag einfach und direkt online absenden?

Wenn Sie über eine Handysignatur/Bürgerkarte verfügen, können Sie Ihre Honorarnoten bzw. Rechnungen schnell und bequem unter www.meinesv.at - Das Serviceportal Ihrer Sozialversicherung – online übermitteln.
Hinweis

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Auswahl des Empfängers

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Antragstellende Person

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Adresse zur antragstellenden Person

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Kontaktdaten

Kontaktdaten

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Person(en) für die der Antrag gestellt wird

Person(en) für die der Antrag gestellt wird

 
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Bankdaten

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Sonstiges

Sonstiges

 
 
Information zu Beilagen

Information zu Beilagen

Zur Bearbeitung Ihres Antrages benötigen wir folgende Unterlagen:

  • detaillierte Honorarnote mit
    • Diagnose und Angabe zu den erbrachten Leistungen
    • Behandlungstag oder Behandlungszeitraum
    • Stampiglie und Unterschrift des behandelnden Arztes oder der behandelnden Einrichtung
    • Saldierungsvermerk oder Einzahlungsbeleg
  • eine allfällige ärztliche Zuweisung/Verordnung bzw. Bewilligung
    Wenn die ärztliche Verordnung über das elektronische Kommunikationsservice eKOS erfasst wurde, geben Sie uns lediglich den Antragscode bekannt. Diesen finden Sie am Informationsblatt zur e-Zuweisung bzw. im SMS oder E-Mail, das Sie im Zuge der Verordnung/Zuweisung/Bewilligung zugesandt bekommen haben.

  • bei Auslandsrechnungen ein allfällig ausgestellter Betreuungsschein
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(FORMGEN_FORMSERVER / 2105.1.6) 2021-07-27 14:06:04.532