Sprunglinks

[Zum Inhalt springen (Accesskey 0)]
[Zur Formularnavigation am Ende des Formulars springen]

Antrag auf Neufestsetzung der Rezeptgebührenobergrenze für das laufende Kalenderjahr

Einleitungstext

Fortschrittanzeige

Information

Infotext_FG0012

Aufgrund der Bestimmungen der Richtlinien für die Befreiung von der Rezeptgebühr beantrage ich, durch Neuberechnung des Jahresnettoeinkommens für das laufende Kalenderjahr , die Rezeptgebührenobergrenze neu festzusetzen.

Personendaten Versicherte/r

Titel (vor)

Vorname*

Familienname*

Titel (nach)

* Bitte geben Sie entweder die Sozialversicherungsnummer oder das Geburtsdatum ein

Sozialversicherungsnummer

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Adresse Versicherte/r

Straße*

Hausnummer*

Stiege

Stock/Tür

Postleitzahl*

Ort*

Kontaktdaten

* Bitte geben Sie zumindest eine Telefonnummer oder eine E-Mail-Adresse an.

Telefon

E-Mail

Navigationselemente

(FORMGEN_FORMSERVER / 1.0.11) 2026-03-16 22:21:28.182