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Unterstützungserklärung für die Selbstversicherung in der Krankenversicherung

Hinweis!

ACHTUNG: Die Unterstützungserklärung muss von der unterstützenden Person ausgefüllt und unterschrieben werden.

Personendaten

Titel (vor)

Vorname*

Familienname*

Titel (nach)

Sozialversicherungsnummer*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)

Adresse

Straße*

Hausnummer*

Stiege

Stock/Tür

Postleitzahl*

Ort*

Staat*

Ich unterstütze folgende Person

Vorname*

Familienname*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*

monatlich mit einem Betrag von Euro*

Kost und Logis

In welchem Bundesland wird oder wurde die Selbstversicherung abgeschlossen?*

(FORMGEN_FORMSERVER / 1.0.4) 2025-11-17 08:36:57.995