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Einleitungstext

HINWEIS: Sie können Ihren elektronischen Antrag direkt im WEB-BE-Kundenportal erstellen (Einsicht auf Ihr Beitragskonto). Den Login für Selbst- und Sonderversicherte finden Sie HIER. Dienstgeber benötigen einen Zugang zum Unternehmensservice-Portal. Der Login befindet sich HIER.

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschrift einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich/wir haben(n) das Recht innerhalb von 8 Wochen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner/unserer Bank zu veranlassen.

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Information Informationen und Hilfe zum Ausfüllen

Fehler Hinweise auf Fehler

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Checkbox Zutreffendes auswählen (Mehrfachauswahl)

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Versandart

Versandart

Sie können Ihren Antrag auf zwei Arten übermitteln:

Online signieren und versenden
Mit aktivierter Handysignatur oder Bürgerkarte können Sie Ihren Antrag nach der Eingabe und Überprüfung Ihrer Angaben online signieren und absenden.

Ausdrucken und mit der Post senden
Sie können Ihren Antrag nach der Eingabe und Überprüfung Ihrer Angaben als PDF herunterladen, ausdrucken und im Unterschriftsfeld unterschreiben. Senden Sie den Antrag und alle Beilagen per Post an die auf dem Antrag angegebene Adresse.

Bitte beachten Sie: Beilagen zu Ihrem Antrag müssen im Briefkuvert mitgeschickt werden.

 
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In welchem Bundesland soll das SEPA-Lastschriftmandat durchgeführt werden?

In welchem Bundesland soll das SEPA-Lastschriftmandat durchgeführt werden?

 
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(FORMGEN_FORMSERVER / 20.5.11) 2020-08-12 11:09:25.412