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Einleitungstext

*Pflichtfeld Dieses Feld muss ausgefüllt werden

Information Informationen und Hilfe zum Ausfüllen

Fehler Hinweise auf Fehler

Dropdown Auswahl durch einfachen Klick öffnen

Checkbox Zutreffendes auswählen (Mehrfachauswahl)

Radiobutton Zutreffendes auswählen (Einfachauswahl)

  • In diesem Formular wird dynamischer Inhalt mittels AJAX verwendet. Da Ihr Browser kein JavaScript erlaubt bzw. beherrscht sind diese dynamischen Funktionen nicht unmittelbar verwendbar. Sie können das Formular dennoch ohne Probleme verwenden, da die dynamischen Feldvalidierungen bei 'Weiter' vorgenommen werden. In einigen Blöcken kann es auch vorkommen, dass es dynamische Auswirkungen der Eingaben auf andere Bereiche der aktuellen Seite gibt. Am Ende dieser Blöcke wird eine 'Änderungen übernehmen'-Schaltfläche eingeblendet, die diese Dynamiken auch ohne JavaScript ausführt.
Versand

Versand

Für den Versand stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
Digitale Signatur
Wenn Sie über eine Bürgerkarte oder Handysignatur verfügen, dann können Sie diesen Antrag mit dem Button "Signieren&Senden" an uns senden.
Mehr Informationen zur Handysignatur

Postweg Sie können den ausgefüllten Antrag auch ausdrucken. Verwenden Sie dazu den Button "PDF-Ansicht". Unterschreiben Sie den Antrag und senden Sie diesen inklusive alle Beilagen an:
Österreichische Gesundheitskasse
Gruberstraße 77
4020 Linz
 
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(FORMGEN_FORMSERVER / 20.5.11) 2020-08-12 12:10:26.137