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Einleitungstext

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Damit ist auch meine/unsere kontoführende Bank ermächtigt, die Lastschrift einzulösen, wobei für diese keine Verpflichtung zur Einlösung besteht, insbesondere dann, wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich/wir habe(n) das Recht innerhalb von 8 Wochen ab Abbuchungstag ohne Angabe von Gründen die Rückbuchung bei meiner/unserer Bank zu veranlassen.

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Versandart

Versandart

Für den Versand stehen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
Digitale Signatur
Wenn Sie über eine Bürgerkarte oder Handysignatur verfügen, dann können Sie diesen Antrag mit dem Button "Signieren&Senden" an uns senden.
Mehr Informationen zur Handysignatur

Postweg Sie können den ausgefüllten Antrag auch ausdrucken. Verwenden Sie dazu den Button "PDF-Ansicht". Unterschreiben Sie den Antrag und senden Sie diesen inklusive alle Beilagen an:
Österreichische Gesundheitskasse
Gruberstraße 77
4020 Linz
 
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(FORMGEN_FORMSERVER / 20.5.11) 2020-08-12 12:17:15.487