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Personendaten

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Kontaktdaten

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Person für die der Antrag gestellt wird

Person für die der Antrag gestellt wird

Bei Antrag für Angehörigen bitte die Sozialversicherungsnummer des Angehörigen eintragen. Sollte für mehrere Angehörige eingereicht werden, so ist für jeden Angehörigen ein eigener Fall einzureichen, sonst ist leider keine Bearbeitung möglich.
 
Leistungserbringer

Leistungserbringer

 
 
 
 
Bankdaten

Bankdaten

 
 
 
Sollten keine Bankdaten angeführt werden, wird für die Postanweisung eine Gebühr von € 10,-- eingehoben.
Sonstiges

Sonstiges

 
 
 
Information zu Beilagen

Information zu Beilagen

Zur Bearbeitung Ihres Antrages benötigen wir folgende Unterlagen:

  • detaillierte Honorarnote mit
  • .) Patientendaten
    .) Diagnose und Angabe zu den erbrachten Leistungen
    .) Behandlungstag(e)
    .) Saldierungsvermerk oder Einzahlungsbeleg

  • eine allfällige ärztliche Zuweisung/Verordnung bzw. Bewilligung.
    Wenn die ärztliche Verordnung über das elektronische Kommunikationsservice eKOS erfasst wurde, geben Sie uns lediglich den Antragscode bekannt. Diesen finden Sie am Informationsblatt zur e-Zuweisung bzw. im SMS oder E-Mail, das Sie im Zuge der Verordnung/Zuweisung/Bewilligung zugesandt bekommen haben.

Bei einer ausländischen Honorarnote, welche nicht in deutscher oder englischer Sprache ausgestellt ist, ist eine Übersetzung beizufügen.

Wenn Sie dieses Formular ausgefüllt und die Unterlagen hochgeladen haben, ist keine weitere Übermittlung der Unterlagen erforderlich.
 
 

Sollten mehrere Honorarnoten eingereicht werden, so muss jede Honorarnote einzeln eingereicht werden, sonst ist leider keine Bearbeitung möglich.
Bitte laden Sie hier die Honorarnote hoch

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Bitte laden Sie hier die Zahlungsbestätigung hoch

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Bitte laden Sie hier die dazugehörende Bewilligung hoch

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Bitte laden Sie hier die dazugehörende Verordnung/Zuweisung hoch

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Bitte laden Sie hier den dazu erforderlichen Befund hoch

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Bitte laden Sie hier die Übersetzung hoch

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Sicherheitsabfrage

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