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Gemeinsam gegen Krebs - Leistung im Rahmen der Krebs-Vorsorge bei einem anderen Träger und/oder in einer Krankenanstalt

Einleitungstext

Fortschrittanzeige

Meine Personendaten (hauptversicherte Person)

Vorname*

Familienname*

Sozialversicherungsnummer*

Teilnahme

Teilnahme erfolgt durch*

Teilnahme erfolgt durch

mich selbst

eine mitversicherte Person

Erklärung

Ich habe im Kalenderjahr 2025 eine Leistung im Rahmen einer Krebs-Vorsorge-Untersuchung bei einem anderen Krankenversicherungsträger und/oder in einer Krankenanstalt in Anspruch genommen bzw. die Honorarnote nicht bei der SVS, sondern bei einem anderen Krankenversicherungsträger zur Vergütung eingereicht.*

Ich versichere eidesstattlich, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu gemacht habe und nehme zur Kenntnis, dass unvollständige oder falsche Angaben zur Ablehnung bzw. Rückforderung der Leistung führen und strafrechtliche Folgen haben können.*

Ich bin bereit, bei einer stichprobenartigen Überprüfung durch die SVS, eine Vergütungsbestätigung der Leistung im Rahmen der Krebs-Vorsorge-Untersuchung, die durch einen anderen Krankenversicherungsträger und/oder in einer Krankenanstalt ausgestellt wurde, zu übermitteln.*

Bankverbindung für die Anweisung von Kostenersätzen oder Geldleistungen aus der Krankenversicherung

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Im Rahmen Ihrer Krankenversicherung können wir Kostenersätze oder Geldleistungen anweisen. Hier können Sie uns Ihre Bankverbindung bekanntgeben die wir künftig bis auf Widerruf dafür verwenden.

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