Kontrastmodus umschalten
zurück

Sprunglinks

Antrag auf Auszahlung eines Rezeptgebührenguthabens

Einleitungstext

Fortschrittanzeige

  • In diesem Formular wird dynamischer Inhalt mittels AJAX verwendet. Da Ihr Browser kein JavaScript erlaubt bzw. beherrscht sind diese dynamischen Funktionen nicht unmittelbar verwendbar. Sie können das Formular dennoch ohne Probleme verwenden, da die dynamischen Feldvalidierungen bei 'Weiter' vorgenommen werden. In einigen Blöcken kann es auch vorkommen, dass es dynamische Auswirkungen der Eingaben auf andere Bereiche der aktuellen Seite gibt. Am Ende dieser Blöcke wird eine 'Änderungen übernehmen'-Schaltfläche eingeblendet, die diese Dynamiken auch ohne JavaScript ausführt.
Versandart

Versandart

Sie können Ihren Antrag auf zwei Arten übermitteln:

Online signieren und versenden
Mit aktivierter Handysignatur oder Bürgerkarte können Sie Ihren Antrag nach der Eingabe und Überprüfung Ihrer Angaben online signieren und absenden.

Ausdrucken und mit der Post senden
Sie können Ihren Antrag nach der Eingabe und Überprüfung Ihrer Angaben als PDF herunterladen, ausdrucken und im Unterschriftsfeld unterschreiben. Senden Sie den Antrag und alle Beilagen per Post an die auf dem Antrag angegebene Adresse.

Bitte beachten Sie: Beilagen zu Ihrem Antrag müssen im Briefkuvert mitgeschickt werden.

Wie wollen Sie diesen Antrag übermitteln?

Navigationselemente

Formularkennung

REGO_AZGH_FG0013_SVS - V3.0 - 11/2022

(FORMGEN_FORMSERVER / 2211.1.6) 2023-02-01 20:57:08.733