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Fragebogen zu Ihrer Erwerbstätigkeit in der EU / im EWR / in der Schweiz

Einleitungstext

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen aus, wenn die Tätigkeit im Ausland regelmäßig ausgeübt wird und lesen Sie vor dem Ausfüllen des Fragebogens die Informationen zur Erwerbstätigket im Ausland.

Hinweis

Hinweis

Es wird darauf hingewiesen, dass wir nach den Bestimmungen der VO(EG) Nr. 987/2009 (Art. 2, Art. 3 und insbesondere Art.16) dazu verpflichtet sind, die zuständigen Stellen in den von Ihnen angegebenen Staaten, oder auch die Österreichische Gesundheitskasse (ÖGK) über Ihre Erwerbstätigkeiten zu informieren.
Es kann daher zu Rückfragen durch diese Stellen kommen. Unter Umständen wird es notwendig sein, von Ihnen auch Einkommensnachweise über Ihre Tätigkeit in den beteiligten Staaten abzuverlangen. Gegebenenfalls erhalten Sie von uns eine entsprechende Aufforderung.
Personendaten

Personendaten

Betriebsadresse

Betriebsadresse

Wohnsitz/Lebensmittelpunkt

Wohnsitz/Lebensmittelpunkt

Bitte geben Sie die Adresse Ihres Wohnsitzes/Lebensmittelpunktes ein.
Antragstellung

Antragstellung

Der Fragebogen wird in eigenem Namen ausgefüllt

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VS120019

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