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Gemeinsam lächeln - Zahnmedizinische Leistung bei einem anderen Träger

Einleitungstext

Fortschrittanzeige

Meine Personendaten (hauptversicherte Person)

Vorname*

Familienname*

Sozialversicherungsnummer*

Teilnahme

Teilnahme erfolgt durch*

Teilnahme erfolgt durch

mich selbst

eine mitversicherte Person

Erklärung

Ich habe im Kalenderjahr 2024 eine zahnmedizinische Leistung bei einem anderen Krankenversicherungsträger in Anspruch genommen bzw. die Honorarnote nicht bei der SVS, sondern bei einem anderen Krankenversicherungsträger zur Vergütung eingereicht.*

Ich versichere eidesstattlich, dass ich alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgetreu gemacht habe und nehme zur Kenntnis, dass unvollständige oder falsche Angaben zur Ablehnung bzw. Rückforderung der Leistung führen und strafrechtliche Folgen haben können.*

Ich bin bereit, bei einer stichprobenartigen Überprüfung durch die SVS, eine Vergütungsbestätigung der zahnmedizinischen Leistung, die durch einen anderen Krankenversicherungsträgers ausgestellt wurde, zu übermitteln.*

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