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Antrag auf Zusatzversicherung in der GSVG-Krankenversicherung

Einleitungstext

Eine längere Krankheit kann finanzielle Schwierigkeiten mit sich bringen, wenn Ihre Mitarbeit im Betrieb ausfällt. Die Zusatzversicherung in der Krankenversicherung ist eine freiwillige Versicherung, um für das Risiko der Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit vorzusorgen. Der Beginn der Zusatzversicherung ist nur vor Vollendung des 60. Lebensjahres möglich.
Mehr Informationen zur Zusatzversicherung in der GSVG-Krankenversicherung.

Personendaten

Vorname*

Familienname*

Akademischer Grad

Sozialversicherungsnummer*

Betriebsadresse

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Bundesland*

Antragsdaten

Anmeldung zur Zusatzversicherung ab*

Anmeldung zur Zusatzversicherung ab

dem nächsten Monatsersten

Beginn der Pflichtversicherung

Kenntnisnahme

Bitte lesen Sie die Information zur freiwilligen Zusatzversicherung und / oder speichern Sie diese für später auf Ihrem Computer.

Ich bestätige, dass ich die Information zur freiwilligen Zusatzversicherung gelesen und / oder für später auf meinem Computer gespeichert habe.*

Antragstellung

Diese Erklärung wurde bereits telefonisch abgegeben*

Diese Erklärung wurde bereits telefonisch abgegeben

nein

Die Antragstellung erfolgt in eigenem Namen*

Die Antragstellung erfolgt in eigenem Namen