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Antrag auf Kostenzuschuss für Betriebshelfer gemäß § 100 GSVG

Einleitungstext

Bitte lesen Sie vor dem Abschicken des Formulares die Information über die Übernahme der Kosten für Betriebshelfer!

Personendaten

Vorname*

Familienname*

Akademischer Grad

Sozialversicherungsnummer*

Wohnadresse

Straße, Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Bundesland

Staat

Telefonnummer

Betriebsadresse

Straße, Hausnummer*

Postleitzahl*

Ort*

Bundesland*

Angaben zum Betrieb/Arbeitsunfähigkeit

Beruf/Art des Gewerbebetriebes*

Anzahl der Beschäftigten/Mitarbeiter*

Angaben zur Arbeitsunfähigkeit

von (TT.MM.JJJJ)*

bis (TT.MM.JJJJ)*

arbeitsunfähig infolge*

Da ich in der angebenen Zeit arbeitsunfähig war/bin, muss(te) ich zur Aufrechterhaltung meines Betriebes einen Betriebshelfer anstellen. Ich beantrage die Auszahlung eines Zuschusses zu den Kosten eines Betriebshelfers.

Angaben zum Betriebshelfer

Name des/der Betriebshelfers(in)*

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*