Herabsetzung der Beitragsgrundlage für Weiterversicherte

Personendaten

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Familienname*

Titel (nach)

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Stiege

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Lebensunterhalt

Auf Grund der Bestimmungen des Beamten-Kranken-und Unfallversicherungsgesetzes beantrage ich, die Beitragsgrundlage zu meiner Weiterversicherung so weit herabzusetzen, dass sie meinen wirtschaftlichen Verhältnissen entspricht. Dazu gebe ich wahrheitsgemäß bekannt:

Meinen Lebensunterhalt bestreite ich von*

Meine Bruttoeinkünfte zum Zeitpunkt der Antragstellung

bedarfsorientierte Mindestsicherung oder Soziahilfe*

bedarfsorientierte Mindestsicherung oder Soziahilfe

Ja

Nein

Pension(en) und/oder Rente(n) (In- und Ausland)*

Pension(en) und/oder Rente(n) (In- und Ausland)

Ja

Nein

unselbstständige Erwerbstätigkeit (In- und Ausland):*

unselbstständige Erwerbstätigkeit (In- und Ausland):

Ja

Nein

selbstständige Erwerbstätigkeit (In- und Ausland):*

selbstständige Erwerbstätigkeit (In- und Ausland):

Ja

Nein

Beschäftigung in der Land- und/oder Forstwirtschaft
(In- und Ausland)*

Beschäftigung in der Land- und/oder Forstwirtschaft
(In- und Ausland)

Ja

Nein

eigene Land- und Forstwirtschaft (In- und Ausland)*

eigene Land- und Forstwirtschaft (In- und Ausland)

Ja

Nein

sonstige Beschäftigung*

sonstige Beschäftigung

Ja

Nein

Vermietung und Verpachtung*

Vermietung und Verpachtung

Ja

Nein

Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden,
Ersparnisse oder andere Erlöse)*

Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden,
Ersparnisse oder andere Erlöse)

Ja

Nein

sonstige Einkünften (z.B. Leibrenten,
Einkünfte aus Veräußerungsgeschäften)*

sonstige Einkünften (z.B. Leibrenten,
Einkünfte aus Veräußerungsgeschäften)

Ja

Nein

Für Unterhaltsempfängerinnen / Unterhaltsempfänger

Zuwendungen von Verwandten und/oder anderen Personen*

Zuwendungen von Verwandten und/oder anderen Personen

Ja

Nein

Unterhaltsanspruch gegenüber der geschiedenen Ehegattin /
dem geschiedenen Ehegatten bzw. der ehemaligen
eingetragenen Partnerin / dem ehemaligen eingetragenen Partner*

Unterhaltsanspruch gegenüber der geschiedenen Ehegattin /
dem geschiedenen Ehegatten bzw. der ehemaligen
eingetragenen Partnerin / dem ehemaligen eingetragenen Partner

Ja

Nein

Unterhaltsanspruch gegenüber Angehörigen*

Unterhaltsanspruch gegenüber Angehörigen

Ja

Nein

Nettoeinkünfte der Ehegattin / des Ehegatten,
der eingetragenen Partnerin / des eingetragenen Partners*

Nettoeinkünfte der Ehegattin / des Ehegatten,
der eingetragenen Partnerin / des eingetragenen Partners

Ja

Nein

Nettoeinkünfte der geschiedenen Ehegattin / des geschiedenen Ehegatten, der ehemaligen eingetragenen Partnerin / des ehemaligen eingetragenen Partners

Ja

Nein

Nettoeinkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern,
Kinder, Lebensgefährtinnen / Lebensgefährten,
sonstigen Personen*

Nettoeinkünfte der im gemeinsamen Haushalt lebenden Eltern,
Kinder, Lebensgefährtinnen / Lebensgefährten,
sonstigen Personen

Ja

Nein

Besteht ein eigener Haushalt*

Besteht ein eigener Haushalt

Ja

Nein

Ergänzende Fragen

Besteht gegenüber einem Orden Anspruch auf Lebensunterhalt?*

Besteht gegenüber einem Orden Anspruch auf Lebensunterhalt?

Ja

Nein

Haben Sie auf Grund einer satzungsmäßigen oder
vertraglichen Regelung ganz oder teilweise Anspruch
auf Ersatz der Beiträge zur Weiterversicherung?

Ja

Nein

Zahlungsart

Zahlung mittels:*

Hinweise

Sie müssen Ihre Angaben durch die Vorlage entsprechender Nachweise in Kopie belegen (z.B. Unterstützungserklärung, Einkommensteuerbescheid, Lohn-/Gehaltszettel oder letzten Pensions-/Rentenauszahlungsbeleg; Nachweis von Erspartem; bei Grenzgängerinnen bzw. Grenzgängern: mindestens die letzten drei Lohnzettel oder das Lohnblatt).
Sollten die Nachweise nicht binnen einer Frist von 14 Tagen erbracht werden, kann dem Herabsetzungsantrag erst mit dem Monatsersten stattgegeben werden, der auf die Beibringung der Nachweise folgt. Bis zur Beibringung der Nachweise werden die Beiträge von der Höchstbeitragsgrundlage vorgeschrieben.
Sofern alle erforderlichen Unterlagen vorliegen und Ihre wirtschaftlichen Verhältnisse eine Herabsetzung der Beitragsgrundlage rechtfertigen, wird diese gewährt.

Erklärung

Ich erkläre, sämtliche Angaben wahrheitsgetreu gemacht zu haben, die angeführten Informationen zur Kenntnis genommen zu haben und verpflichte mich weiters, allfällige Änderungen binnen einer Woche schriftlich der BVAEB zu melden.*

Sprunglinks

Antrag auf Herabsetzung der Beitragsgrundlage für Weiterversicherte in der Krankenversicherung (gemäß § 7b B-KUVG)

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Lebensunterhalt

Meine Bruttoeinkünfte zum Zeitpunkt der Antragstellung

Für Unterhaltsempfängerinnen / Unterhaltsempfänger

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