Kontrastmodus umschalten
zurück

Sprunglinks

Adressat

Österreichische Gesundheitskasse
Diabetikerversorgung
Gruberstraße 77
4020 Linz

Diabetikerversorgung

Einleitungstext

Bestellformular für Diabetikerversorgung

  • In diesem Formular wird dynamischer Inhalt mittels AJAX verwendet. Da Ihr Browser kein JavaScript erlaubt bzw. beherrscht sind diese dynamischen Funktionen nicht unmittelbar verwendbar. Sie können das Formular dennoch ohne Probleme verwenden, da die dynamischen Feldvalidierungen bei 'Weiter' vorgenommen werden. In einigen Blöcken kann es auch vorkommen, dass es dynamische Auswirkungen der Eingaben auf andere Bereiche der aktuellen Seite gibt. Am Ende dieser Blöcke wird eine 'Änderungen übernehmen'-Schaltfläche eingeblendet, die diese Dynamiken auch ohne JavaScript ausführt.
Personendaten des Patienten

Personendaten des Patienten

Adresse des Patienten

Adresse des Patienten

Kontaktdaten des Patienten

Kontaktdaten des Patienten

Ist Patient ident mit dem Versicherten?

Ist Patient ident mit dem Versicherten?

Lieferart

Lieferart

Ich benötige

Ich benötige

Sonstige Angaben

Sonstige Angaben

Navigationselemente

Formularkennung

sv014_0014_diabetiker - V3.0 - 11/2022

(FORMGEN_FORMSERVER / 2311.1.10) 2024-04-26 15:35:38.520