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Erhebungsformular ambulante und stationäre Heilbehandlung - Teil C

Einleitungstext

Fortschrittanzeige

  • In diesem Formular wird dynamischer Inhalt mittels AJAX verwendet. Da Ihr Browser kein JavaScript erlaubt bzw. beherrscht sind diese dynamischen Funktionen nicht unmittelbar verwendbar. Sie können das Formular dennoch ohne Probleme verwenden, da die dynamischen Feldvalidierungen bei 'Weiter' vorgenommen werden. In einigen Blöcken kann es auch vorkommen, dass es dynamische Auswirkungen der Eingaben auf andere Bereiche der aktuellen Seite gibt. Am Ende dieser Blöcke wird eine 'Änderungen übernehmen'-Schaltfläche eingeblendet, die diese Dynamiken auch ohne JavaScript ausführt.
Sehr geehrte Damen und Herren,
wir ersuchen Sie, sämtliche das Vertragsverhältnis betreffende Änderungen ausschließlich mit diesem Online-Formular der PVA bekanntzugeben.

Hinweise zur Funktion des Formulars:

Zwischenspeichern und Laden
Wenn Sie die Erfassung der Daten in diesem Formular für länger als eine Stunde unterbrechen müssen, haben Sie die Möglichkeit, den jeweils aktuellen Stand zwischenzeitlich auf Ihrem Endgerät (PC, Laptop,...) abzuspeichern.
Klicken Sie hierzu auf die Schaltfläche "Zwischenspeichern" links unten auf jeder Formularseite und folgen Sie den weiteren Erläuterungen.

Um diese Daten zu einem späteren Zeitpunkt wieder in das Formular zu übernehmen und die Datenerfassung fortzusetzen, klicken Sie nach dem neuerlichen Aufruf des Formulars auf "Daten laden" links unten auf der ersten Seite. Folgen Sie nun den beschriebenen Schritten.

Informationen zur Verfügbarkeit
Wenn länger als 60 Minuten keine Eingabe im Formular erfolgt, werden aus Sicherheitsgründen alle bis dahin eingegebenen Daten automatisch gelöscht. Eine entsprechende Warnung wird fünf (5) Minuten vor dieser Frist ausgegeben. Sie haben die Möglichkeit, Ihre Daten zu sichern (siehe "Zwischenspeichern und Laden").

Einbringen von Änderungen ggü. der initialen Erhebung
Nach Absenden Ihres initialen Erhebungsformulars können Sie die eingegebenen Daten über die Schaltfläche "Speichern" auf Ihrem Endgerät (PC, Laptop,...) abspeichern. Es wird eine Datei mit der Endung ".xml" gespeichert. Verwahren Sie diese Datei. Im Falle der notwendigen Übermittlung einer Änderung laden Sie bitte genau diese Datei über die Schaltfläche "Daten laden" auf der ersten Seite dieses Formulars. Das Formular enthält nun alle Daten, welche Sie ursprünglich eingegeben haben. Nehmen Sie nun an den relevanten Stellen die Anpassungen vor.

Auf der Kontrollseite wird Ihnen vor dem Absenden der korrigierten Erhebung in diesem Fall zusätzlich ein Dokument zur Verfügung gestellt ("Änderungsprotokoll anzeigen" links oben), welches die Anpassungen hervorhebt. Hier können Sie die Anpassungen nochmal kontrollieren. Das Dokument steht nach dem Versand auch auf der Abschlussseite zum Download zur Verfügung.

Passwort

Passwort

Tan Verifizierung

Tan Verifizierung

Um Ihren Antrag nach Eingabe der Daten erfolgreich übermitteln zu können, müssen Sie abschließend eine TAN (Transaktionsnummer) eingeben. Diese senden wir Ihnen, nachdem Sie alle Daten eingeben und kontrolliert haben, per Mail.

Bitte tragen Sie hier die E-Mail-Adresse, an welche die TAN übermittelt werden soll. Bitte beachten Sie folgende Voraussetzungen:
  • Die E-Mail-Adresse muss eindeutig der Organisation zuzuordnen sein, für welche der Antrag übermittlet wird.
  • Sie müssen Zugriff auf die E-Mails haben, welche an diese Adresse gesendet werden

Navigationselemente

Formularkennung

FG0061_erhebung_heilbeh_C - V3.0 - 11/2022

(FORMGEN_FORMSERVER / 2311.1.10) 2024-03-28 21:22:15.965